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兒童姓名：

Child's Name

性別：

Sex

出生日期：

DOB

所在福利院:

From:

兒童健康狀況：

Health Status of Child：

對(duì)收養(yǎng)父母的要求：

Requirements for the Adoptive Parents

醫(yī)療康復(fù)及撫育計(jì)劃：

Rehabilitation and Nurture Plan for the Child

收養(yǎng)人意見：

Decision of Adopter:

收養(yǎng)人簽名：

Signature of Adoptive Father:

???????????????????????????????? 簽名日期：

Signature of Adoptive Mother:

???????????????????????????????? Date: